Специализированый стоматологический центр!
м. Новогиреево. Зеленый проспект 48 корпус 3. Приглашаем посетить нашу стоматологию. Бесплатный осмотр и консультация взрослых  (стоматологи терапевты, ортопеды, имплантологи и др.).   Подробности

КОСМЕТОЛОГИЯ
Приглашаем в наше отделение косметологии! Аппаратная, инъекционная, уход за лицом и многое другое. Опытные врачи! Скидки! Подробности

Лазерная хирургия
Отделение Лазерной хирургии. Удаление родинок, бородавок, папиллом, гемангиом, рубцов, лечение вросшего ногтя и пр. Подробности

Бесплатный прием по ОМС
У нас Вы можете получить бесплатно услуги Терапевта и Врача общей практики по полису ОМС (обязательного медицинского страхования). Подробности


Наши награды
награды

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда (ИМ) — острое заболевание, обусловленное возникно­вением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мы­шце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока.

У мужчин ИМ встречается чаще, чем у женщин, особенно в молодых воз­растных группах. В группе больных в возрасте от 41 года до 50 лет это соот­ношение равняется 5:1, от 51 года до 60 лет — 2:1. В более поздние воз­растные периоды эта разница исчезает за счет увеличения числа инфарктов у женщин. В последнее время значительно увеличилась заболеваемость ИМ лиц молодого возраста (мужчин до 40 лет)

1. В зависимости от величины некроза различают крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт миокарда.

С учетом распространенности некроза в глубь мышцы сердца выделяют следующие формы крупноочагового ИМ:

  • трансмуральный (поражение распространяется на всю толщу миокарда);
  • интрамуральный (некроз развивается внутристеночно, не достигая эндокарда и эпикарда).

При мелкоочаговых ИМ выделяют следующие формы:

  • субэпикардиальный (поражение слоев миокарда, прилегающих к эпикарду);
  • субэндокардиальный (некроз в слое миокарда, прилежащем к эндокарду).

Термин «мелкоочаговый» обычно употребляется как синоним понятия «субэндокардиальный».

2. По локализации выделяют передний, верхушечный, боковой, септальный, диафрагмальный (задний) и заднебазальный ИМ. Возможны сочетанные поражения.

Указанные локализации относятся к левому желудочку как наиболее часто страдающему при ИМ. Инфаркт правого желудочка развивается крайне редко.

3. В зависимости от характера течения выделяют ИМ с затяжным течением, рецидивирующий ИМ, повторный ИМ.

Затяжное течение характеризуется длительным (от нескольких дней до недели и более) периодом следующих один за другим болевых приступов, замедленными процессами репарации (затянувшимся обратным развитием изменений на ЭКГ и резорбционно-некротического синдрома).

Рецидивирующий Инфаркт Миокарда — это вариант болезни, при котором новые участ­ки некроза возникают в сроки от 72 ч до 8 нед после развития ИМ, т. е. до окончания основных процессов рубцевания (появление новых очагов некроза е первых 72 ч — расширение зоны ИМ, а не рецидив его).

Развитие повторного ИМ не связано с первичным некрозом миокарда. Обычно повторный ИМ возникает в бассейнах других коронарных артерий в сроки, как правило, превышающие 2 мес от начала предыдущего инфаркта.

Течение. В течении ИМ выделяют ряд периодов.

Острейший период — I — время между возникновением ишемии участка миокарда (так называемая ишемическая стадия) и появлением признаков его некроза (от 30 мин до 2 ч).

Острый период — II — образуется участок некроза и миомаляции (продолжительность 10 дней; при затяжном и рецидивирующем течениидольше).

Подострый период — III — завершаются начальные процессы организации рубца (с 10-го дня до конца 4 —8-й недели от начала заболевания).

Постинфарктный (послеинфарктный) период — IV — характеризуется увеличением плотности рубца и максимально возможной адаптацией миокарда к новым условиям функционирования сердечно-сосудистой системы (продолжается 2 — 6 мес с момента образования рубца).

Выделяют также «предынфарктное состояние», которое характеризуется: а) стенокардией, впервые возникшей в течение ближайших 4 нед; б) увеличением частоты и усугублением тяжести приступов больного со стабильной до того стенокардией; в) появлением стенокардии покоя у больного со стенокардией напряжения; г) так называемой вариантной стенокардией -период может продолжаться от нескольких часов до месяца.

ПРИЧИНЫ. Основная причина ИМ — атеросклероз коронарных артерий осложненный тромбозом или кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку.

Клиническая картина. Проявления ИМ определяются вариантом начала болезни, периодом течения и развитием тех или иных осложнений.

Типичная форма начала ИМ отличается интенсивным болевым синдромом с локализацией боли за грудиной, в области сердца, часто иррадиирующей в левую руку, плечо, лопатку, челюсть и т. д. Боль дли тельная, не купируется нитроглицерином, сопровождается холодным потом, страхом смерти.

Помимо типичной формы начала болезни, выделяют ряд атипичных вариантов (форм):

  • астматический — начало болезни проявляется одышкой или удушьем;
  • гастралгический — боли в животе, чаще в подложечной области, диспепсические расстройства;
  • аритмический — манифестация заболевания нарушениями ритма, чаще желудочковой тахикардией;
  • церебральный — ведущими проявлениями служат неврологические расстройства, напоминает клиническую картину инсульта;
  • с атипичной локализацией боли (боль появляется в позвоночнике, руке, плече, челюсти и т.д.; локализуется не только слева, но и справа);
  • «бессимптомный» — симптомы общего недомогания, немотивированной слабости, адинамии, особенно у пожилых, в подобных случаях не находят правильного истолкования, если не снимают ЭКГ.

Осложнения. В острейший период ИМ часто успевают развиться тяжелые нарушения сердечного ритма и острая недостаточность кровообращения, которые могут привести к летальному исходу (в этот период больному еще не оказывается интенсивная врачебная помощь).

В постинфарктном периоде развитие осложнений нехарактерно. По течению данный период может напоминать различные варианты хронической ИБС.

ДИАГНОСТИКА

На I этапе диагностического поиска на основании клинической картины, характера ее развития, с учетом предшествующего анамнеза, возраста и пола больного можно: а) заподозрить развитие ИМ; б) высказать предположения о клиническом варианте болезни; в) получить сведения о тех или иных осложнениях.

При наличии длительного приступа нестерпимых болей за грудиной и в области сердца с характерной иррадиацией, не купирующихся нитроглицерином, следует прежде всего предположить ИМ, особенно у мужчин старше 40 лет.

Остро возникший приступ удушья, особенно у лиц пожилого возраста, прежде всего наводит на мысль об астматическом варианте ИМ.

Наличие резких болей в эпигастральной области, особенно у больных с хронической ИБС, позволяет заподозрить гастралгический вариант ИМ. Жалобы больного на приступы сердцебиений или резкого урежения рит­ма, появление аритмий, обмороков могут указывать на начало ИМ или его осложнений.

Обязательно дальнейшее обследование больного.

Внезапное немотивированное развитие кардиогенного шока, когда боль­ной заторможен, вял, сознание его спутано, должно вызвать у врача подозре­ние на ИМ.

Все сведения, полученные на I этапе, должны оцениваться с учетом данных физикального и лабораторно-инструменгального обследования. Иног­да на этом этапе диагностического поиска можно не получить никакой инфор­мации, позволяющей поставить диагноз ИМ. Диагностический поиск ИМ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, нельзя прекращать,

На II этапе При наличии соответствующего анамнеза такие симптомы, как повыше­ние температуры тела, тахикардия, артериальная гипотензия, особенно раз­вившаяся на фоне предшествующей гипертензии, глухость тонов сердца и кратковременно выслушиваемый шум трения перикарда, позволяют выска­заться в пользу диагноза ИМ. Однако сами по себе эти симптомы непатогномоничны для ИМ и могут встречаться при ряде заболеваний (ревматизм, миокардит, перикардит и т. д.).

Физикальное исследование помогает выявить симптомы возможных ос­ложнений.

Для кардиогенного шока характерны: холодная кожа серо-бледного цве­та, покрытая липким потом (нарушение периферической циркуляции); олиго- анурия (уменьшение мочеобразования); нитевидный пульс; уменьшение пуль­сового давления (менее 20 — 30 мм рт. ст.); снижение систолического давления (ниже 80 мм рт. ст.; непостоянный симптом).

Большое диагностическое значение приобретает выявление острой ане­вризмы (патологическая пульсация в прекардиальной области), разрыва меж­желудочковой перегородки (интенсивный систолический шум в нижней трети грудины с симптомами быстро нарастающей недостаточности кровообраще­ния в малом и большом круге), разрыва или отрыва сосочковой мышцы (дующий систолический шум на верхушке сердца, иногда определяемый пальпаторно, в сочетании с нарастающим застоем в малом круге кровообра­щения). Эти осложнения встречаются в основном при инфаркте мио­карда.

III этап Поставить окончательный диагноз ИМ можно на основании сочетания признаков резорбционно-некротического синдрома и данных ЭКГ.

Резорбционио-некротический синдром выявляет биохимический анализ крови в комплексе с общеклиническим.

Электрокардиография -ЭКГ является методом, который позволяет уточнить диагноз Инфаркта миокарда, его локализацию, глубину и обширность поражения, фазу тече­ния; подтвердить или выявить нарушения ритма и проводимости; высказать предположение о развитии аневризмы сердца.

В подавляющем большинстве случаев диагностический поиск на этом за­канчивается и формулируется развернутый клинический диагноз. Иногда при­бегают к специальным методам диагностики.

  1. Визуализация ИМ с помощью радиоактивных изотопов. Этот метод применяют, если затруднена диагностика ИМ при помощи ЭКГ; исследова­ние активности ферментов сыворотки крови невозможно или малоинформа­тивно; необходимо иметь суждение о динамике процесса.
  2. Рентгенокимография, электрокимография позволяют обнаружить ане­вризму сердца (по данным УЗИ сердца можно судить об аневризме задней стенки и патологии межжелудочковой перегородки).
  3. Селективная коронарография применяется для решения вопроса о воз­можности хирургического лечения (аортокоронарное шунтирование) в остром периоде ИМ и для уточнения локализации тромба при попытке его растворе­ния местным введением фибринолитических средств.

Диагноз Инфаркт Миокарда с достоверностью может быть поставлен с уче­том трех основных синдромов:

  1. Характерный болевой синдром или его эквиваленты в сочетании с таки­ми физикальными данными, как шум трения перикарда, пульсация в прекардиальной области, снижение АД, появление нарушений ритма и острой сер­дечной недостаточности.
  2. Изменения на ЭКГ- признаки ИМ с характерной последующей динамикой.
  3. Признаки резорбционно-некротического синдрома: повышение темпе­ратуры тела; общий анализ крови (лейкоцитоз и анэозинофилия с последующим нарастанием СОЭ); гиперферментемия (повышение активно­сти КФК и МВ-фракции, КФК, ЛДГ, ЛДГ1, и ГАсТ).

Лечение. Лечебные мероприятия при ИМ складываются из системы орга­низационных и терапевтических мероприятий:

Оказание врачами специализированной бригады скорой помощи «на ме­сте» высококвалифицированного лечения;

возможно раннюю госпитализацию больного;

наблюдение за больным в острый период в палате интенсивной терапии;

систему восстановительного лечения (реабилитация).

Терапевтические мероприятия (медикаментозные и немедикаментозные) проводятся с учетом стадии ИМ, выраженности и характера осложнений.

Немедикаментозная терапия (режим, диета, ЛФК) назначается индиви­дуально в зависимости от состояния и тяжести течения ИМ.

Профилактика. Устраняют так называемые факторы риска ИБС, особен­но у лиц, в семьях которых есть случаи раннего атеросклероза.