Специализированый стоматологический центр!
м. Новогиреево. Зеленый проспект 48 корпус 3. Приглашаем посетить нашу стоматологию. Бесплатный осмотр и консультация взрослых  (стоматологи терапевты, ортопеды, имплантологи и др.).   Подробности

КОСМЕТОЛОГИЯ
Приглашаем в наше отделение косметологии! Аппаратная, инъекционная, уход за лицом и многое другое. Опытные врачи! Скидки! Подробности

Лазерная хирургия
Отделение Лазерной хирургии. Удаление родинок, бородавок, папиллом, гемангиом, рубцов, лечение вросшего ногтя и пр. Подробности

Бесплатный прием по ОМС
У нас Вы можете получить бесплатно услуги Терапевта и Врача общей практики по полису ОМС (обязательного медицинского страхования). Подробности


Наши награды
награды

Хронический бронхит

Хронический бронхит (ХБ) — диффузное воспалительное поражение брон­хиального дерева, обусловленное длительным раздражением бронхов раз­личными вредными агентами, имеющее прогрессирующее течение и характе­ризующееся нарушением слизеобразования и дренирующей функции брон­хиального дерева, что проявляется кашлем, отделением мокроты и одышкой.

Согласно рекомендации ВОЗ, бронхит может считаться хроническим, если больной откашливает мокроту на протяжении большинства дней не ме­нее трех месяцев подряд в течение более двух лет подряд. Хронический брон­хит подразделяется на первичный и вторичный.

Первичный ХБ является самостоятельным заболеванием, не свя­занным с какими-то иными бронхолегочными процессами или поражением других органов и систем. При первичном ХБ наблюдается диффузное пораже­ние бронхиального дерева.

Вторичный ХБ развивается на фоне других заболеваний, как ле­гочных (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, ХП и т. д.), так и внелегочных (уремия, застойная сердечная недостаточность и т. д.). Чаще всего вторичный ХБ сегментарный, т. е. носит локальный характер.

Причины. Развитие хронического бронхита в значительной степени определяется внешними воздействиями — экзогенными факторами: табачный дым (при активном и пассивном курении); загрязнение воздушного бассейна; неблагоприятные условия профессиональной деятельности; климатические факторы; инфек­ционные факторы.

В связи с тем что заболевание возникает не у всех подвергающихся оди­наково неблагоприятным воздействиям, предпринимается попытка выявления внутренних причин, обусловливающих развитие ХБ — эндогенных факторов: патология носоглотки, нарушение дыхания через нос и очищения вдыхаемого воздуха, повторные острые респираторные заболевания (ОРЗ), острые брон­хиты и очаговая инфекция верхних дыхательных путей, наследственная пред­расположенность (нарушение ферментных систем — α1-антитрипсина и др., местного иммунитета), нарушение обмена веществ (ожирение).

Среди экзогенных факторов главная роль в возникновении хронического бронхита принадлежит полютантам — примесям различной природы, содер­жащимся во вдыхаемом воздухе. Инфекция в развитии ХБ играет второсте­пенную роль, однако она является главной причиной обострения болезни.

Осложнения хронического бронхита могут быть разделены на две группы:

  1. непосредственно связанные с инфекцией: а) пневмония, б) бронхоэктазы, в) бронхоспастический (неаллергический) и астматический (аллергический) компоненты;
  2. связанные с эволюцией бронхита: а) эмфизема легких, б) диффузный пневмосклероз, в) легочная недостаточность, г) легочное сердце — компенси­рованное и декомпенсированное с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности.

Диагностика. На I этапе диагностического поиска выявляют основные симптомы хронического бронхита: кашель, выделение мокроты, одышка. Кроме этого, выявляют симптомы общего характера (потливость, слабость, повышение температуры, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности и т. д.), ко­торые могут появляться при обострении болезни либо быть результатом дли­тельной хронической интоксикации или же возникать как проявление гипок­сии при развитии легочной недостаточности и других осложнений.

Кашель является наиболее типичным проявлением болезни. По характеру кашля и мокроты можно предположить тот или иной вариант течения заболевания.

При катаральном бронхите кашель сопровождается выделением неболь­шого количества слизистой водянистой мокроты, чаще по утрам, после физи­ческих упражнений или в связи с учащением дыхания. Количество мокроты может увеличиваться при обострении бронхита. В начале болезни кашель не беспокоит больного, если в дальнейшем он становится приступообразным, это указывает на развитие бронхиальной обструкции.

При гнойном и слизисто-гнойном бронхите больных больше беспокоит выделение мокроты, однако иногда они не замечают, что она выделяется при кашле. При обострении болезни мокрота приобретает гнойный характер, ко­личество ее может увеличиваться (преобладание воспалительного синдрома); иногда мокрота выделяется с трудом (возникновение бронхиальной обструк­ции при обострении).

При обструктивном бронхите кашель малопродуктивный и надсадный, сопровождается одышкой, мокрота (даже гнойная) выделяется в небольшом количестве. Если бронхит начинается с поражения дистальных бронхов, каш­ля может не быть, а единственный симптом заболевания — одышка.

Одышка возникает у всех больных ХБ в различные сроки от начала бо­лезни. Появление у «длительно кашляющих» больных одышки первоначально лишь при значительной физической нагрузке обычно свидетельствует о при­соединении бронхиальной обструкции. С увеличением продолжительности бо­лезни одышка становится более выраженной и постоянной, свидетельствуя о развитии дыхательной (легочной) недостаточности. Иногда только появле­ние одышки заставляет больных впервые обратиться к врачу.

В типичных случаях ХБ прогрессирует медленно; одышка появляется обычно через 20 — 30 лет от начала болезни. Такие больные начало болезни почти никогда не фиксируют (утренний кашель с мокротой связывают с куре­нием и не считают проявлением болезни). Они считают началом болезни пе­риод, когда появляются осложнения или частые обострения.

В анамнезе отоларинголог может выявить повышенную чувствительность к охлаждению (наклонность к простудным заболеваниям) и у подавляющего числа боль­ных - указание на длительное курение. Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины. У ряда больных заболевание связано с профессиональными вредно­стями на производстве.

При анализе кашлевого анамнеза необходимо убедиться в отсутствии у больного другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулез, опу­холь, бронхоэктазы, пневмокониозы, системные заболевания соединительной ткани и т. д.), сопровождающейся теми же симптомами. Это непременное ус­ловие при отнесении указанных жалоб к проявлениям именно ХБ.

С этих же позиций необходимо оценить и указания в анамнезе, на крово­харканье, которое у части больных ХБ связано с легкой ранимостью слизи­стой оболочки бронхов. Рецидивирующее кровохарканье является указанием на геморрагическую форму бронхита. Кроме этого, кровохарканье при хрони­ческом, длительно протекающем бронхите может быть первым симптомом рака легкого, развивающегося у мужчин, длительно и много куривших. Кро­вохарканьем могут проявляться и бронхоэктазы.

На II этапе диагностического поиска в начальный период болезни па­тологические симптомы могут отсутствовать. В дальнейшем появляются из­менения при аускультации: жесткое дыхание (при развитии эмфиземы может стать ослабленным) и сухие хрипы рассеянного характера, тембр которых за­висит от калибра пораженных бронхов. Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов. Если при обычном дыхании хрипы не выслушиваются, то следует проводить аускультацию в положении больного лежа и обязательно при форсированном ды­хании.

Изменения данных аускультации будут минимальными при хроническом необструктивном бронхите в стадии ремиссии и наиболее выражены при обо­стрении процесса, когда можно прослушать и влажные хрипы, калибр ко­торых также зависит от уровня поражения бронхиального дерева. Влажные хрипы при ХБ могут исчезать после хорошего откашливания и выделения мокроты.

При обострении обструктивного бронхита одышка усиливается, нара­стают явления дыхательной недостаточности, усугубляющиеся присоедине­нием воспалительного компонента. Гнойный вязкий секрет еще больше за­трудняет проходимость бронхов. Обструктивный компонент может присоеди­няться к катаральной и слизисто-гнойной формам бронхита в период обострения или в процессе их эволюции. Бронхиальная обструкция значитель­но «утяжеляет» течение бронхита.

Признаки бронхиальной обструкции при обследовании больного выра­жаются:

  1. в удлинении фазы выдоха при спокойном и особенно при форси­рованном дыхании;
  2. в свистящих хрипах на выдохе, которые хорошо слы­шны при форсированном дыхании и в положении лежа;
  3. в симптомах обструктивной эмфиземы легких.

Эволюция бронхита, а также присоединяющиеся осложнения изменяют данные, получаемые при непосредственном обследовании больного. Присоединение астматического (аллергического) компонента существенно изменяет картину ХБ, которая становится похожа на таковую при бронхиаль­ной астме. Только по отсутствию или наличию приступов удушья условно можно различить эти заболевания.

Третий этап диагностического поиска имеет различную степень зна­чимости в диагностике ХБ в зависимости от стадии течения процесса.

В начальном периоде болезни или в фазе ремиссии изменений лабораторно-инструментальных показателей может не быть. Однако на определенных стадиях течения хронического бронхита данные лабораторных и инструментальных методов ис­следования приобретают существенное значение. Они используются для выя­вления активности воспалительного процесса; уточнения клинической формы заболевания; выявления осложнений; дифференциальной диагностики с забо­леваниями, имеющими сходные клинические симптомы.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится всем больным ХБ. У большинства из них на обзорных рентгено­граммах изменения в легких отсутствуют. В ряде случаев наблюдается сетча­тая деформация легочного рисунка, обусловленная развитием пневмосклероза. При длительном течении процесса выявляются признаки эмфиземы легких. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывает су­щественную помощь в диагностике осложнений (острая пневмония, бронхоэктазы) и в дифференциальной диагностике с заболеваниями, при которых симптомы бронхита могут сопутствовать основному процессу (туберкулез, опухоль бронха и т. д.).

Бронхография чаще используется для диагностики бронхоэктазов, чем для подтверждения наличия ХБ. В связи с этим диагностическое значение бронхо­графии при хроническом бронхите ограничено.

Бронхоскопия имеет большое значение в диагностике ХБ и дифферен­циации его от заболеваний, проявляющихся сходной клинической кар­тиной.

Бронхоскопическое исследование:

  1. подтверждает наличие воспалительного процесса и оценивает степень его активности;
  2. уточняет характер воспаления (диагноз геморрагического или фибриноз­ного бронхита ставят только после бронхоскопического исследования);
  3. выявляет функциональные нарушения трахеобронхиального дерева (брон­хоскопическое исследование играет ведущую роль в выявлении экспираторно­го коллапса — дискинезии трахеи и крупных бронхов);
  4. помогает в выявлении органических поражений бронхиального дерева (стриктуры, опухоли и т. д.).

Кроме того, с помощью бронхоскопического исследования можно полу­чить содержимое бронхов или промывные воды для микробиологического и цитологического исследований.

Исследование функции внешнего дыхания проводится с целью выявления рестриктивных и обструктивных нарушений легочной вентиляции. Исполь­зуют методы спирографического, пневмотахометрического и пневмотахографического исследований. Схематическое изображение спирограммы и струк­туры общей емкости легких приведено на рисунке.

Исследование газов крови и кислотно-основного состояния важно для диаг­ностики различных степеней дыхательной недостаточности.

Радиопульмонография с использованием радиоактивного изотопа ксено­на- 133 проводится для выявления неравномерности вентиляции, связанной с обструкцией мелких бронхов. Это наиболее ранний Диагностический при­знак такого вида бронхиальной обструкции, когда объем форсированного выдоха (ОФВ) еще не изменен.

Электрокардиография - ЭКГ необходима для выявления развивающейся при легочной гипертензии гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

Клинический анализ крови при хроническом бронхите иногда выявляет вторичный эритроцитоз, возникший вследствие хронической гипоксии при развитии выраженной легочной недостаточности. Активность воспалительного процесса общий анализ крови отражает в меньшей степени, чем при других заболеваниях.

Биохимическое исследование крови проводят для уточнения активности во­спалительного процесса.

Исследование мокроты и бронхиального содержимого помогает установить выраженность воспаления.

Диагностика. Распознать ХБ на первоначальном этапе исследования не­сложно. Основу диагноза составляют:

  1. оценка анамнеза и наличие трех основных симптомов: кашля, мокроты, и одышки, а также характер дыхания и наличие хрипов;
  2. исключение других болезней, которые могут протекать с теми же симпто­мами (туберкулез, рак бронха, бронхоэктазии и др.);
  3. результаты лабораторно-инструментальных исследований, которые ис­пользуют в основном для уточнения фазы активности воспалительного про­цесса, формы заболевания и дифференциальной диагностики.

Лечение хронического бронхита

Лечение ХБ состоит из комплекса мероприятий несколько раз­личных друг от друга в периоде обострения и ремиссии болезни. Выделяется два основных направления в лечении ХБ в период обострения : этиотропное и патогенетическое.

Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного про­цесса в бронхах и включает терапию антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, антисептиками, фитонцидами и пр. Антибиотики назначают с учетом чувствительности флоры, высеянной из мокроты или бронхиального содержимого. Если чувствительность определить невозможно, следует на­чинать лечение с антибиотиков пенициллинового ряда (пенициллин, ампицил­лин), которые не вызывают аллергической реакции. В случае их непереноси­мости вводят антибиотики группы цефалоспоринов (цефамезин, цепорин), а при отсутствии эффекта — антибиотики группы резерва (гентамицин и др.). Наиболее предпочтительный способ введения — интратрахеальный (в аэрозоле или заливают гортанным шприцем через бронхоскоп).

Патогенетическое лечение направлено на:

1) улучшение легочной венти­ляции;

2) восстановление бронхиальной проходимости;

3) борьбу с легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью.

  1. Улучшению (восстановлению) нарушенной легочной вентиляции, по­мимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют оксигенотерапия и занятия ЛФК.
  2. Основное в терапии ХБ — восстановление проходимости бронхов, что достигается путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма.

Для улучшения бронхиального дренажа назначают отхаркивающие (горя­чее щелочное питье, отвары трав, мукалтин и др.), муколитические препараты (мукосольвин, ацетилцистеин, бромгексин, аэрозоли протеолитических фер­ментов — рибонуклеазы, трипсина); с успехом используется лечебная бронхо­скопия.

В качестве дополнительной терапии назначают:

  1. лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс: при мало­продуктивном кашле — либексин, тусупрекс, бромгексин, при надсадном каш­ле — кодеин, дионин;
  2. лекарственные средства, повышающие сопротивляемость организма: витамины А и С и группы В, парентерально — экстракт алоэ, внутрь — пропо­лис, левамизол, нуклеинат натрия.

Назначение тех или иных медикаментов и лечебных мероприятий в пе­риоде обострения определяется также клинической формой бронхита

Прогноз. Прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятен. Наименее благоприятен прогноз при обструктивных ХБ и ХБ с преимуще­ственным поражением дистальных отделов бронхов, которое быстро приво­дит к развитию легочной недостаточности и формированию легочного серд­ца. Наиболее благоприятный прогноз при поверхностном (катаральном) ХБ.

Профилактика. Профилактические мероприятия разделяются на проведе­ние первичной и вторичной профилактики.

К мероприятиям первичной профилактики относятся запрещение курения в учреждениях и на предприятиях, оздоровление внешней среды, запрещение работы в загрязненной (запыленной и загазованной) атмосфере, постоянная профилактика ОРЗ, лечение патологии носоглотки и др. В целом мероприятия должны сводиться к выявлению и устранению провоцирующих заболевание факторов.

Мероприятиями вторичной профилактики являются все действия, напра­вленные на предотвращение развития обострений заболевания. Существенная роль принадлежит ЛФК и другим физиотерапевтическим мероприятиям, сана­торно-курортному лечению.